DATI ANAGRAFICI
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Comune di nascita*
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Provincia di nascita*
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Sesso* Maschio Femmina
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Indirizzo di Residenza*
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Comune di Residenza*
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Provincia*
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Indirizzo email (controllare di aver digitato l'indirizzo correttamente per ricevere la risposta del CUP)*
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Codice Fiscale*
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Numero di telefono*
Numero di telefono
DATI PRENOTAZIONE
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Prestazione richiesta:indicare con precisione quanto riportato sulla ricetta del medico*
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Quesito diagnostico*
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Ricetta - Impegnativa (S)* (5 Characters Maximum)
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Ricetta - Impegnativa (Y)* (10 Characters Maximum)
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Cognome Nome del Medico prescrittore (vedi impegnativa)*
Codice di esenzione se presente sulla ricetta (6 Characters Maximum)
Inserire ESCLUSIVAMENTE priorità B e/o Esami di laboratorio, NON inserire altre tipologie di priorità.
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Priorità indicata nella ricetta* Select a value B
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Note / Indicazioni utili alla prenotazione
TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI
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Dichiaro di avere preso visione della sottostante informativa breve sulla privacy* Gentile Utente,
ai sensi del Regolamento generale relativo alla protezione delle persone fisiche con riguardo al trattamento dei dati personali (Regolamento (UE) 2016/679), La informiamo che i dati personali da Lei forniti mediante la compilazione del presente modulo informatizzato vengono trattati per le finalità di prenotazione telematica di una visita specialistica/prestazione ambulatoriale. In particolare, i dati relativi al numero di telefono (fisso o cellulare) e all'indirizzo di posta elettronica (e-mail) vengono raccolti per comunicarLe la data dell'appuntamento, per inviarLe un promemoria della prenotazione e altra documentazione correlata alla prestazione richiesta, o, più in generale, per poterLa contattare in caso di necessità, mentre gli altri dati sono necessari per effettuare la prenotazione. I dati verranno trattati da personale appositamente autorizzato e istruito, nel rispetto delle vigenti disposizioni in materia di protezione dei dati personali. Il conferimento dei dati obbligatori (per tali si intendono quelli contrassegnati da un asterisco) è necessario per poter usufruire del servizio di prenotazione. Può prendere visione qui dell’informativa generale sul trattamento dei dati personali dei pazienti, dove troverà indicazioni anche per l’esercizio dei diritti che Le sono riconosciuti sui dati conferiti.
Utilizzando questo canale di prenotazione, Lei acconsentirà, qualora già non lo abbia fatto in occasione di precedenti contatti con l’Azienda, alla costituzione del “dossier sanitario elettronico”, l’archivio dei dati clinici acquisiti presso questa Azienda in occasione di accessi ivi effettuati, eventualmente completo dei dati pregressi già in possesso dell’Azienda stessa. Nel caso di persona minore di età, la prenotazione dovrà essere effettuata da un esercente la responsabilità genitoriale o dal tutore; in caso di prenotazione effettuata per conto di altra persona, si prende atto che quest’ultima ha acconsentito alla costituzione del dossier. Per maggiori informazioni su caratteristiche e finalità di tale trattamento, La invitiamo a consultare questa pagina del nostro sito.
Ove non intendesse autorizzare la costituzione del dossier sanitario elettronico, ovvero il recupero dei dati pregressi già indicizzati nei server di questa Azienda, La preghiamo di rivolgersi all’Ufficio Relazioni con il Pubblico per le necessarie informazioni collegandosi alla seguente pagina .
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N.B. LA DATA DELL'APPUNTAMENTO VERRA' COMUNICATA ENTRO 48 ORE LAVORATIVE(2 giorni lavorativi).
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