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DAI PATOLOGIA E DIAGNOSTICA
UOC RADIOLOGIA BR
MU 304570 1.1
PREPARAZIONE E CONSENSO INFORMATO ALLA
ISTEROSALPINGOGRAFIA
Rev. 02 del 17/08/2023
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Gentile Paziente,
per prenotare l’esame ISTEROSALPINGOGRAFIA deve contattare l’accettazione della UOC Radiologia
BR il PRIMO GIORNO DEL CICLO MESTRUALE al numero di telefono 045 812 4309 (dal Lunedì al
Venerdì dalle ore 8.00 alle ore 10:00) o tramite e-mail all’indirizzo prenotazioni.radiologia.br@aovr.veneto.it
Al fine di ottimizzare l’esecuzione di questo esame e per tutelare la Sua sicurezza, la preghiamo di seguire le
seguenti raccomandazioni:
●
evitare rapporti sessuali non protetti dal primo giorno del ciclo
●
presentarsi a digiuno
●
venire accompagnata
●
portare con sé tutti gli eventuali esami precedenti
●
seguire scrupolosamente la profilassi antibiotica e la preparazione di seguito descritta
◦
FLAGYL compresse 250mg: assumere n.2 compresse per 2 volte al giorno e per 3 giorni (il giorno
precedente l’esame, il giorno dell’esame, il giorno successivo all’esame);
◦
Preparazione da effettuarsi il giorno della esecuzione dell’esame: digiuno dalla mezzanotte;
effettuare un clistere di pulizia con 2 litri di acqua tiepida 2 ore prima dell’esame; mantenere il digiuno fino
all’espletamento dell’esame.
La preghiamo inoltre di sottoscrivere le dichiarazioni riportate in calce:
Io (Cognome e Nome)
________________________________________________________________________________
Nata il______________ a__________________________________________________________
●
Confermo di essere stato informato/a in modo esaustivo e aver ben compreso quanto riportato nella
scheda informativa relativa alla prestazione sanitaria proposta, di essere stato informato/a esaurientemente ed
in modo comprensibile rispetto ai vantaggi attesi, alle eventuali complicanze, delle possibili alternative e delle
possibili conseguenze nel caso in cui la prestazione venisse rifiutata, avendo avuto la possibilità di porre
domande e avendo ricevuto risposte chiare ed esaurienti.
𐆋 ACCONSENTO
𐆋 NON ACCONSENTO
all’esecuzione dell’esame ISTEROSALPINGOGRAFIA
Sono peraltro informato/a di poter revocare la scelta effettuata in qualsiasi momento precedente la prestazione
a cui devo essere sottoposto/a.
Data ____ / ____ / ____
Firma del Paziente o del Legale Rappresentante __________________________________________
Il Medico Radiologo (Nome, Cognome e firma) __________________________________________
Ultimo aggiornamento: 17/08/2023
MU 304570 1.1 Preparazione e consenso informato alla Isterosalpingografia